別記第１号様式（第６条第１項）
年　　月　　日

（宛先）野田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　

野田市空き店舗活用補助金交付申請書
　野田市空き店舗活用補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

１　事業の内容
２　添付書類

同意書	
　市税の納付状況について、野田市の保有する公簿等により市の職員が確認することに同意します。

申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

注　同意があり公簿等により確認できるときは、添付書類のうち市税に関する納税証明書の提出を省略することができます。